王禹冰医生的科普号

出汗是人体的正常代谢活动，任何人在运动后都会出汗、天热也容易出汗、有的人紧张也会有出汗的表现。但有的人即使在大冷天，汗水也会顺着手往下滴，这种不正常的表现，常常让人很烦恼，是不是得了什么病造成的呢？今天我们就来讲讲手足多汗症的相关知识。出汗是什么原因出汗分为生理性出汗和病理性出汗两种。天气炎热和大运动量后的出汗属于生理现象，是人体排泄和调节体温的一种生理功能。由植物神经系统中的交感神经控制，当环境温度或身体温度超过人体自身的体温设定点，为防止体温进一步升高，交感神经兴奋，支配汗腺分泌，汗液蒸发带走热量降温。汗腺分泌与运动强度有密切关系，出汗多少有个体差异。病理性多汗最常见的有两种：一种是盗汗，发生在夜间睡眠时不自觉出汗。另一种是自汗，发生在白天，不因劳动、穿衣厚或炎热而汗自出，或稍微运动则大汗淋漓。出汗也可分为原发性出汗和继发性出汗。原发性多汗指无明显原因引起的汗腺分泌亢进的状态，是一种汗腺过度分泌的自主神经功能性紊乱。继发性多汗是因为人体罹患于一些神经内分泌及其他系统的疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病、低血糖、中毒、药物副作用、心血管疾病、呼吸衰竭、类癌综合症、霍奇金病）而引起的多汗症状。此外，按出汗部位分，多汗症又可分为全身性多汗和局部多汗。全身性多汗多为继发性多汗，而局部多汗则多为原发性多汗。手足多汗症实际上是一种原发性局部多汗，是支配双手、腋窝、足底汗腺分泌功能的交感神经活性过高所致。有家族易感性，呈现常染色体显性遗传特性，是有可能会遗传给后代的。爱出汗的手温度低原发性手汗症是一种植物神经功能紊乱性疾病，是亚热带地区年轻人的常见的植物神经功能性疾病，它影响着大约0.6％-1.0％的人群，而东方人又较西方人高，并且约40%的病人还有家族病史。主要表现为不受外界温度影响的双侧手掌多汗，轻度者仅表现手掌湿润，重度者手掌可分泌出肉眼可见的汗珠，严重者会沿着手指下滴。出汗与情绪活动极为相关，精神经紧张时出汗更多，有的人想到出汗，手就会马上出汗。但症状的出现具有突然性和间断性，且每次发作持续时间5～30分钟，每日发作次数不定，睡觉的时候出汗反而不多。夏季症状较重，冬季症状相对较轻。通常，手汗症者中40%～45%同时有足底多汗，25%～30%合并腋窝多汗，合并头面部多汗者占1%~5% 。手汗者手足出汗时多呈“湿冷”，手足温度仅33℃左右，比无汗者低2~3℃，冬天易生冻疮，出现“脱皮”现象，偶有汗疱疹（手足多汗时汗腺管口堵塞引起汗液储留于掌趾皮肤的一种湿疹样改变）出现。手汗症有那些治疗办法？1.外用洗剂。外用洗剂主要是应用有收敛作用的明矾、戊二醛等溶液浸泡数十分钟，可在数天内有一定效果，但会出现手部的皮肤损伤，出现起皱、开裂等皮损现象，且疗效不持久。 2.口服用抗胆碱止汗剂。全身用抗胆碱药乌洛托品等可在一定程度上抑制交感神经的活性，合出汗相对减少，但停药即复发，且用药期间常出现口干、心跳快等并发症。 3.口服用抗焦虑药 镇静抗焦虑药可有一定治疗效果。常用药物有安定类镇静剂：安定片、舒乐安定片、咪唑安定片、思诺思片，抗焦虑药阿米替林片、百忧解、戴立新等。但镇静抗焦虑药常引起精神萎靡，怠倦乏力，注意力不集中。久服还出现药物依赖性。 4.局部注射肉毒碱。肉毒碱掌面皮肤注内注射可使注射部位1~3个月内停止或减少出汗。但此法疼痛严重，需多点注射，反复注射，易引起掌面感染等并发症，且费用高昴，每手注射治疗一次需近千元，且只能有效1~3个月。 5.手术治疗。1920年，Kotzareff，首次报告应用交感神经链切断术治疗手汗症；1992年Landrenesu首先应用电视胸腔镜交感神经链切断术用于治疗手汗症，该术式是外科治疗手汗症的切口在两侧腋下各1~3个小切口，每个约1~2公分，经该孔放入胸腔镜，然后在电视监视下切断支配汗腺分泌的胸交感神经，其手术时间、复原期较传统开胸手术短，疼痛也较传统手术轻，但手术仍需采用全身麻醉，费用较高（万元以上）。术后可能会有手掌过干、气胸、血胸、肺不张、肺部感染等并发症。微创治疗----钥匙孔法胸交感神经裢切断术，该技术为更微创的治疗手汗症新方法，在两侧腋下仅有1个0.5cm钥匙孔，经该孔放入胸腔镜和特殊器械完成手术，费用仅8千元左右。手足多汗症虽然是一种疾病，但对身体健康并无大碍，如果症状不是很严重，一般情况下也不影响自己的正常生活，大可不必过于关注，随着年龄的增长，病情会有所缓解，勤擦手，出门带包纸巾，不要总想着手会出汗，遇到紧急情况或压力状况时不要过于焦躁，也能部分缓解多汗的症状。不过中、重度手汗症会给我们的生活带来困扰：比如学生考试时因手大量出汗易弄湿试卷，因而不得不在写字的时候在手下垫一张纸；操作电脑时汗水打湿键盘，汗水干了后，键盘、鼠标上都会留下汗渍；从事电工工作时，手汗易导致触电；社会交往时由于手掌的严重多汗而不敢同他人握手等。为了避免这些生活中的尴尬，症状较严重的患者可以选择微创治疗----钥匙孔法胸交感神经裢切断术。

11届肺癌高峰论坛专家共识8项总结： 1、在和患者及其家属 讨论治疗获益、潜在危害和高昂费用之前，不要给各期肺癌患者进行体细胞生物免疫治疗。 2、仅有血清标志物（如CEA）的升高而没有影像学进展的证据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。 3、在和患者及其家属讨论治疗获益、潜在危害和高昂费用之前，不要给早期肺癌术后患者、局部晚期肺癌患者进行Tomo放射治疗。 4、在有标准治疗的情况下，不要给肺癌患者开展缺乏临床证据的所谓新技术新疗法。 5、关于EGFR-TKI用于晚期NSCLC治疗：1.对肿瘤组织没有特定基因变异的癌症患者，不要使用针对这些靶点的靶向药物；2.EGFR突变状态未知及野生型患者，首选化疗。 6、 晚期NSCLC非鳞癌患者一线治疗模式：1.晚期NSCLC非鳞癌患者，维持治疗是可选择的治疗策略；2.晚期NSCLC非鳞癌患者，推荐用药继续维持治疗。 7、 EGFR突变型患者的治疗：1.TKI和化疗是晚期NSCLC全程管理不可缺少的部分；2.EGFR突变患者已从一线化疗获益者（DCR），不推荐马上改用TKI。 8、二线治疗是否需要检测：二线及以上的晚期NSCLC患者使用TKI药物前，必须检测EGFR突变。 制定这些治疗方案前医生和患者及家属要有充分的沟通，主要谈清楚三个问题:治疗获益，潜在风险，治疗费用。

2011年5月12日对于20岁的男孩阿亮（化名）来说是恶梦开始的一天，因口渴阿亮便随手拿了桌子上的一瓶“水”喝，不久便呕吐不止，随后到当地医院洗胃。殊不知，他误服的是妈妈用来清洁家里厕所用的“洁厕剂”。一个月后，阿亮开始逐渐出现吞咽困难。2011年6月中旬开始连全流质饮食也无法正常进行，甚至连口水都没办法吞下去，只能靠空肠营养管灌注流食维持生命，说话声音也受影响，变得沙哑低沉。阿亮从此开始走上了艰难的寻医求助之路，辗转几家国内大型三甲医院，因阿亮的整条食管都存在严重狭窄，最狭窄的地方只有2毫米宽，而且贲门、胃体、幽门也是存在严重狭窄，许多专家看过阿亮的病历后都只是轻轻地摇了摇头，表示无能为力。阿亮也曾一度绝望过，难道说就因为误服了几口“洁厕剂”，从此以后再也无法经口吃东西了吗？阿亮几次想到了轻生。是爸爸、妈妈和几个弟弟、妹妹的坚持和鼓励使他一次又一次地放弃了自己轻生念头。在无意之中阿亮一家看到了媒体上报道的南方医科大学第三附属医院胸心外科张立溪主任和王禹主治医师手术团队对来自天津市的花季少女小静全食道化学烧伤的保喉手术获得了成功，当天晚上一家人就赶到了南方医科大学第三附属医院。 阿亮来到我院后做了介入造影，确定了食道及胃烧伤的程度和范围。介入造影显示，阿亮是超高位全食道及胃烧伤，癍痕狭窄，胃腔缩小，胃体未见明显蠕动，食道管腔全程狭窄，管壁欠光滑。反复三次行介入下球囊扩张术，加强患者营养支持治疗。介入科又对肠系膜动脉进行了造影术，肠系膜上动脉造影示：肠系膜动脉开口于腰1椎体水平，肠系膜上动脉管壁光滑无狭窄，血管走形正常；行肠系膜下动脉造影示：肠系膜动脉开口于腰3椎体下缘水平，肠系膜下动脉管壁光滑无狭窄，血管走形正常。专家们经讨论，认为有保住喉功能的可能。手术方案为：先在颈部游离出颈段食管，在经过介入下球囊扩张后基本正常的那段食管下缘切开，向口端置入探子扩张直径达10mm以上。腹部手术组游离足够长度的间置结肠备用，间置结肠选用右半结肠及横结肠，顺蠕动方向吻合，将剩余结肠做端端吻合。将间置结肠上提至颈部，与颈部食管下缘吻合，间置结肠另一端与近端空肠做端侧吻合，再将间置结肠与近端空肠吻合口下方的空肠与空肠做侧侧吻合，完成消化道重建。术后扩张球囊继续进行间断性扩张半年左右，直至狭窄段扩张效果满意，患者可以进半流质饮食。手术历经三个多小时，之前预计的难题一一攻克，圆满结束。术后经过喉功能锻炼，阿亮现在已经可以经口进食稀饭、馒头了。 全食管化学腐蚀性损伤致严重瘢痕狭窄的手术治疗，传统上是行全喉切除、气管外置、消化道重建手术，如何才能做到“保喉”手术成功，我们认为有以下几点：第一，术前常规要行介入下食管、胃造影，确定病变的程度和范围。象阿亮这样的情况，普通的造影检查有时会因食管入口处严重狭窄，致食管入口以下的部位无法显影，从而对狭窄段以下的食管和胃无法进一步了解；第二，因半年以上的瘢痕组织致密僵硬，一般的球囊扩张方法效果不佳，需要在术中使用金属扩张器成功扩张后，再于术后使用球囊扩张，这种方法效果良好；第三，为了防止食管入口附近形成严重瘢痕狭窄，需要在伤后半年内每半月左右进行一次胃镜和食管造影检查。如果发现食管入口附近有形成严重瘢痕狭窄的可能，可以在早期发现后立即间断进行球囊扩张，防止狭窄程度进一步加重；第四，要做到“保喉”手术成功，对术后喉功能的锻炼也十分重要。因为这类严重的食管入口附近化学损伤，往往存在不同程度的咽部神经损伤，在患者进食时会出现食物误吸现象，尤其是喝水等流质饮食时更加明显；第五，阿亮的食管和胃严重化学烧伤，胃腔已经明显缩小，胃体未见明显蠕动，只能选择结肠代食管手术，术前对于结肠的血管供血情况了解清楚十分重要，这样可以提高间置结肠的成活率，减少吻合口漏甚至于间置结肠坏死的发生率。南方医科大学第三附属医院胸心外科王禹冰

最常见的胸腺肿瘤是胸腺瘤，约占90%，其次是胸腺癌，约占5%。胸腺瘤是来源于胸腺上皮常见的前上纵隔肿瘤，与重症肌无力关系密切。单凭组织学形态难以判定良恶性,必须结合侵袭、转移等临床特征。临床表现 1/3胸腺恶性肿瘤患者表现为无症状的前纵隔肿物，1/3表现为局部症状，还有1/3表现为副瘤综合征。胸腺瘤患者在就诊时转移并不常见，而胸腺癌则相反。诊断 CT引导下芯针活检是确诊纵隔肿物的首选。病理 目前应用最广的胸腺肿瘤病理分类系统是1999年WHO制定的胸腺组织学分型标准，该分类是手术切除后独立的预后因素。胸腺上皮肿瘤的WHO组织学分型标准：A型胸腺瘤（髓质型或梭型细胞胸腺瘤）；AB型胸腺瘤（混合型）；B1型胸腺瘤（即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤）；B2型胸腺瘤（皮质型）；B3型胸腺瘤（即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌）；C型胸腺瘤（胸腺癌）。分期 目前应用最广的是Masaoka分期法，Masaoka分期是胸腺瘤最重要的预后因素。Masaoka分期法，临床I期：包膜完整，无镜下包膜浸润；临床II期：侵犯周围胸膜或脂肪组织，或镜下包膜浸润；临床III期：侵犯邻近器官（包括心包、大血管、肺等）；临床IVa期：胸膜或心包播散；临床IVb期：淋巴道或血道转移。治疗方案：胸腺瘤和胸腺癌均是很少见的疾病，目前针对其治疗方案的研究多为回顾性。1、手术 手术是治疗胸腺肿瘤最有效的治疗方法，对Ⅰ期肿瘤，Ⅱ-Ⅲ期局部侵袭性胸腺瘤和复发性疾病均有重要作用。对于可切除的前纵隔胸腺瘤，应立即进行手术切除。手术完全切除是治愈最重要的因素。单纯手术不是Ⅳa期胸腺瘤患者最有效的治疗方法，应行多学科综合治疗。2、放疗 胸腺瘤对放疗敏感，放疗在胸腺瘤治疗中起着重要作用，包括术后辅助治疗和对局部晚期、不可切除及复发疾病等的治疗。Ⅰ期胸腺瘤完全切除后无需放疗。对于Ⅱ期患者术后是否行常规放疗曾有争议，但越来越多研究证实，完全切除的Ⅱ期胸腺瘤患者不会从放疗中获益。Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤及胸腺癌术后复发率高，术后应行放疗以控制局部复发。肿瘤分期是决定术后是否放疗的主要依据，但同时还应考虑肿瘤的WHO分类。术后放疗的推荐剂量为45~55Gy。对于术后残余病灶，剂量可达60Gy。可采用三维适形放疗或调强放疗，不推荐进行预防性锁骨上淋巴结放疗。(调强放疗 intensity modulated radiation therapy，IMRT，即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。)3、化疗 化疗可应用于晚期胸腺肿瘤的姑息治疗、新辅助化疗及复发疾病的治疗中。在与放疗联合时，方法为序贯化放疗，以免出现治疗副反应的累积。近十余年来对浸润性胸腺瘤的化疗取得明显的疗效。一些学者近年来报告术前、术后化疗提高了Ⅱ期及Ⅱ期以上的浸润性胸腺瘤的疗效，并提高了手术切除率，降低了复发率。对浸润性胸腺瘤的化疗有单药化疗、联合化疗，联合化疗有不含铂及含铂两种。多数学者推荐以铂类为基础的联合化疗。胸腺瘤对化疗相对敏感，目前的标准方案是基于顺铂、蒽环类的联合方案，有PAC（顺铂+多柔比星+环磷酰胺）、ADOC（顺铂+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺）、PE（顺铂+依托泊苷）、VIP（异环磷酰胺+依托泊苷+顺铂）等。4、靶向治疗 近年来的一些研究显示，胸腺瘤和胸腺癌的表皮生长因子受体（EGFR）和c-KIT突变罕见。胸腺瘤多表达EGFR而很少表达c-KIT，胸腺癌则相反。而靶向药物治疗结果令人失望，吉非替尼和厄洛替尼的有效率在1%~4%，伊马替尼似乎对胸腺癌无效，这表示胸腺肿瘤可能存在其他的基因活化突变，针对性治疗及预测因素尚须探索。5、复发疾病的治疗 胸腺瘤最常见的复发部位是胸腔，其次是纵隔。对于复发患者，手术仍是主要治疗方法，对于不能手术者，放疗是有效的方法。另有文献报告，紫杉醇、多西他赛和吉西他滨也有一定疗效。预后因素 Masaoka分期、WHO分类、完全切除和肿瘤大小是重要的预后因素。早期复发（＜40个月）是预后不良因素。南方医科大学第三附属医院 胸心血管外科 王禹冰联系电话：13697408120办公电话：020-62784440

任何人运动后都会出汗，但是有人即使在大冷天，汗也会滴滴答答地顺着手往下流，专家指出这是一种多汗症。如果患此病的人病症已经影响日常生活，可以通过胸腔镜微创手术进行治疗，术后恢复快、效果确实持久，复发几率小。原发性手汗症是一种植物神经功能紊乱性疾病，是亚热带地区年轻人的常见的植物神经功能性疾病，它影响着大约0.6％-1.0％的人群，而东方人又较西方人高，并且约40%的病人还有家族病史（请注意是家族史，就是家族易感性，不是一定都会遗传）。机制尚未明。通常患者自幼或青春期开始出现症状，伴随终身。此病轻微者无须治疗。比较严重且有逐渐加重的趋势者，发作时汗珠可不停的沿手指滴流，尤其在精神紧张、情绪激动、恐惧、焦虑或愤怒时明显，故亦称为精神性多汗。出汗可以是连续性或间歇性的，由于焦虑、压力或恐惧引发。虽然对健康没有直接的影响，但会严重影响患者的工作、学习、生活、社交。患者不敢与人握手，写字时稿纸被手汗浸湿等症状，给患者的工作及生活带来非常不便。多数患者带有忧郁、自卑的心态前来求医。目前针对手汗症的虽然有许多治疗方法，但绝大多数效果不佳。最常见的包括口服镇静剂、抗胆碱能药物，肉毒杆菌毒素A皮下注射阻滞等方法，这些方法因其副作用大、疗效不确切等因素未能得到推广。另外还有中医中药洗剂、止汗剂、口服药物以及生物反馈治疗，但是常无效。1992年Landrenesu首先应用电视胸腔镜交感神经链部分切除治疗手汗症获得成功。在摄像技术的帮助下，特别是它提供的放大的画面，大大提高了胸腔镜下手术的准确性。十余年来胸腔镜外科技术的发展日新月异，通过5mm、10mm胸腔镜行T2-4交感神经干切断术治疗手汗症的有效性、安全性已在临床得到了验证。实践中发现，这种治疗方法还会对腋臭和足底多汗症状有60%-80%的治疗效果。胸腔镜手术治疗手汗症因其微创、安全、有效等优点在临床得到广泛的应用。随着胸腔镜手术的成熟、临床研究的深入，胸交感神经干切断术由最初采用的3个切口手术逐渐被2切口手术所取代，手术疗效不断提高，手术创伤不断减少。目前国内多数医疗中心采用10mm、5mm或1.7mm针孔型胸腔镜和器械，采用三个或二个切口手术进行胸交感神经干切断术。电视胸腔镜交感神经链部分切除术的术后并发症有Homer’S综合症、双上肢以外的部位（躯干）代偿性多汗(compensatory weating，CS)、气胸、血胸、肺不张、肺部感染、疼痛等。我们医院经过10余年的经验总结，目前主要医疗特色是:通过对手术技术改进，采用较普通胸腔镜更为先进更为微创的术式治疗手汗症-采用腋下0.5cm单孔法胸腔镜手术，减轻了术后疼痛，缩短了住院时间（平均住院三天，术后观察一天即可出院），进一步满足了病人对“微创”、“美容”的要求（腋下不足1cm小切口愈合后几乎看不到）。另外，我们主张多数患者行T3、T4交感神经干切断术，这样既可以解决多汗问题，又大大减少了术后代偿性多汗和手部过于干燥的并发症发生率及程度，这一技术是目前世界上公认为最为先进且唯一的手汗症治愈方法。我们目前还未发生Homer’s综合症、气胸、血胸、肺不张、肺部感染等并发症。只有少数患者发生双上肢以外部位的代偿性多汗，但发生概率极低而且症状多为轻微，代偿性出汗未对病人的日常生活、工作、学习造成不良影响，半年后多数自愈。回顾我院10余年来所收治的手足多汗症病人，我们的研究结果证实单孔法胸腔镜下双侧T2～4交感神经干切断术治疗手足多汗症是安全、有效的。尤其是近年来我院开展的单孔法胸腔镜下双侧T3～4交感神经干切断术治疗重度手足多汗症，治疗效果既确实可靠，又明显减少、减轻了术后并发代偿性出汗。胸腔镜单孔法治疗原发性手汗症，从住院到出院总费用约6-9千元人民币。（手术前手汗表现）（交感神经裢解剖学位置）（T3、T4交感神经裢切断术）（腋下0.5-0.8cm“钥匙孔”切口）（目前大多数医院采用的方法：说是“单孔法”，其实是“单操作孔”，实际是“二孔法”）南方医科大学（原第一军医大学）第三附属医院 王禹冰主治医师 电话：13697408120

19岁的女孩小静，是一名高三学生，成绩十分优异，每次都是全年级前三名，能歌善舞，又是学校晚会上的小主持人。2011年11月，有一天放学回家，因口渴便随手拿了桌子上的一瓶“水”喝，不久便呕吐不止，随后到当地医院洗胃。殊不知，她误服的乙烯利溶液是催熟家里葡萄所用的药剂。两个月后，小静开始逐渐出现吞咽困难。2012年5月中旬开始连全流质饮食也无法正常进行，甚至连口水都没办法吞下去，只能靠空肠造瘘灌注流食维持生命，说话声音也受影响，变得沙哑低沉。小静从此开始走上了艰难的寻医求助之路，辗转10几家国内大型三甲医院，因小静的食管开口处严重狭窄，最狭窄的地方只有2毫米宽，专家们都说要全喉切除、气管外置、消化道重建以后才能经口进食。而切喉意味着，年轻的小静就再也说不了话了。 小静来到我院后做了介入造影，确定了食道烧伤的程度和范围。介入造影显示，小静是超高位全食道烧伤，癍痕狭窄，食管最上方的狭窄部位距离门齿只有15厘米，也就是食管开口位置。整个食管只有颈部一处长3.5厘米，直径2.2厘米食道管腔显影。根据入院后检查结果，专家们经讨论，认为有保住喉功能的可能。先在颈部游离出颈段食管，在基本正常的那段食管下缘切开，向口端置入金属探子扩张，如果可以扩张10毫米以上，采用第一套手术方案，从口端置入球囊扩张器固定在颈部食管狭窄部位，将胃或结肠上提至颈部，与基本正常的那段食管下缘吻合，完成消化道重建。术后扩张球囊继续进行间断性扩张，直至狭窄段扩张效果满意，患者可以进半流质饮食。如果向口端置入探子扩张，不能扩张至10毫米以上，采用第二套手术方案，与耳鼻喉科一起做颈阔肌或胸大肌转移肌瓣，行颈段食管狭窄段切开、转移皮瓣修补术。充分的术前准备为手术的顺利进行奠定了基础。术中，首先进行腹部切口，勘察后确认胃没有病变。颈部手术操作环节，将颈段食管游离，判断食管正常的一小段和狭窄部位的情况，下端结扎，通过上端一小段可用的食管，开始用金属探条扩张食管入口附近的狭窄段，一次次慢慢地扩到9.5毫米左右，再经鼻置入球囊扩张器，扩张后食管直径可达1.8厘米。经消化内镜勘察无误后，将胃与可用的食管进行吻合。手术历经三个多小时，之前预计的难题一一攻克，圆满结束。术后经过三个半月喉功能锻炼，小静现在已经可以经口正常进食了。 全食管化学腐蚀性损伤致严重瘢痕狭窄的手术治疗，传统上是行全喉切除、气管外置、消化道重建手术，如何才能做到“保喉”手术成功，我们认为有以下几点：第一，术前常规要行介入下食管、胃造影，确定病变的程度和范围。象小静这样的情况，普通的造影检查有时会因食管入口处严重狭窄，致食管入口以下的部位无法显影，从而对狭窄段以下的食管和胃无法进一步了解；第二，因半年以上的瘢痕组织致密僵硬，一般的球囊扩张方法效果不佳，需要先在术中使用金属扩张器成功扩张后，再于术后使用球囊扩张，这种方法效果良好；第三，为了防止食管入口附近形成严重瘢痕狭窄，需要在伤后半年内每半月左右进行一次胃镜和食管造影检查。如果发现食管入口附近有形成严重瘢痕狭窄的可能，可以在早期发现后立即间断进行球囊扩张，防止狭窄程度进一步加重；南方医科大学第三附属医院胸心外科王禹冰

第13届国际食管疾病大会于10月15～17日在意大利威尼斯举行。作为食管疾病领域最高水平的国际学术会议，本次大会共有来自世界各地逾40个国家和地区的700多位学者参加，收录了700多篇会议摘要。会议内容涵盖食管良性疾病和食管肿瘤的基础与临床科研各个方面，其中，食管良性疾病领域包括：巴雷特食管、食管运动功能障碍、食管黏膜敏感性及超敏性疾病、胃食管反流性疾病、食管裂孔疝、医源性食管疾病、小儿食管疾病、食管外科新技术、食管功能监测等。食管癌研究及讨论在大会上占了相当大的一部分内容，来自东西方不同国家的学者报告了食管癌领域中新的理论、方法、技术，并通过热烈讨论对部分问题达成了共识。 本次会议上进行了国际食管疾病学会（ISDE）换届改选，比利时鲁汶（Leuven）大学胃肠内科专家简·塔克（Jan Tack）教授顺利完成了ISDE主席任期，美国罗切斯特（Rochester）大学胸外科彼得斯·杰弗里（Peters Jeffrey）教授出任新一届ISDE主席，第14届国际食管疾病大会将于2014年9月在加拿大温哥华举行。 值得关注的是，在我国学者的积极争取下，ISDE有意愿于2016年在中国举行第15届国际食管疾病大会，信心不足之处在于中国在食管疾病，尤其是食管癌领域虽有众多的研究人员和资源投入，但对此国际交流盛会缺少关注与参与（本届大会中国学者包括港台地区共有5人参会发言，而日本有超过100名代表）。大会希望能与更多的中国学者，不仅是食管外科专家，还有胃肠内科、肿瘤内科、放射学科、内镜学科及基础研究等相关研究人员进行充分交流。作为食管癌发病率较高国家，我们有庞大的科研资源与从业人员，确实应付出足够努力，以出色的临床、科研成果及更积极的态度来迎接这一次盛会，改变在食管疾病国际会议上亚洲国家日本一家独大的现象。食管癌TNM分期的应用与改进 第7版食管癌国际TNM分期已于2010年开始实施，目前全球已有多篇文献报告了新版TNM分期的使用情况，并提出了不少改进意见。在此次大会上，食管癌国际TNM分期项目负责人、美国克利夫兰医学中心赖斯（Rice）教授分析了下一版（第8版）TNM分期可能出现的改进。他认为，当前食管癌TNM分期的最大缺陷在于所有资料仅来源于食管切除病例，而制定术前临床分期（cStage）、新辅助治疗后临床分期、非手术患者放化疗后临床分期（ycStage），以及新辅助治疗后病理分期（ypStage）等是未来的研究方向，这些改进依赖于收集到更多的病例数据，建立庞大的数据库。其次，第7版TNM分期引入肿瘤病理类型（腺/鳞癌）、分化程度等“非解剖”指标，这也是TNM分期改进的趋势，将会纳入更多可影响预后的“非解剖”指标。 未来食管癌分期将针对个体分析，形成判断模型和预后模型，前者基于肿瘤临床分期和其他个体指标，决定下一步治疗方案的选择；后者基于病理分期与患者指标，实现对个体预后的精确预测。食管癌治疗新方法和新技术 食管癌内镜下切除包括内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术（ESD）。内镜下判断早期食管癌侵犯深度，对是否选择内镜下切除至关重要（图）。 日本东京大学武土（Muto）等认为ESD联合放化疗治疗Ⅰ期食管癌的前景值得关注。 日本佐久（Saku）中心医院高桥（Takahashi）报告了早期食管鳞癌ESD术后患者的长期生存结果，R0切除率可达95%，最常见并发症是纵隔气肿（3%），无食管穿孔及大出血情况；若切除范围超过食管3/4环周，术后食管狭窄发生率极高。 荷兰乌得勒支大学医学中心范德·斯勒伊斯（Van der Sluis）介绍了108例机器人辅助腔镜下食管癌切除术经验，平均手术时间为399 分钟（360~550分钟），平均失血量为590 ml；术后肺部并发症发生率为35.5%，吻合口瘘发生率为18%，术后院内死亡率为4.5%，研究提示机器人辅助食管癌切除安全、有效。香港中文大学赵伟仁（Philip W. Y. Chiu）也报告了相似结果。食管癌新辅助和术后辅助治疗 食管癌患者的长期预后始终让人沮丧，尽管已有一系列外科技术和肿瘤诊治方案得以进步，但目前食管癌患者的5年生存率仍难以超过35%。笔者认为，在以外科手术为主导的前提下，食管癌治疗最终要走多学科联合治疗道路。 荷兰一项多中心临床随机对照研究发现，食管癌新辅助放化疗联合手术，与单纯手术术后并发症发生率没有差异，新辅助治疗组的R0切除率明显高于单纯手术组（92%对69%），两组患者的术后5年生存率存在显著差异（47%对34%）；研究者同时认为，新辅助放化疗联合根治切除是治疗可切除中晚期贲门癌的标准方案。 需要注意的是，日本琉球大学学者今城（Kinjo）建议，对新辅助放化疗有反应的患者，仍要在术中积极清扫淋巴结。数据显示，在对新辅助治疗有反应的患者中，仍有淋巴结微转移现象；淋巴结微转移与患者对新辅助治疗的反应程度没有必然联系。食管癌分子生物学基础研究 前面提到，未来食管癌TNM分期可能会加入更多“非解剖”指标，基于分子生物学的一些生物标记物也可能被纳入到新的TNM分期系统中。 荷兰学者普林斯（Prins）等报告，14.2%的食管腺癌患者存在基因Her2/neu过度表达，同时19.1%的患者存在Her2/neu基因扩增。他们的研究结果强调了进行Her2/neu基因检测的重要性，因为这一部分患者可以从曲妥珠单抗治疗中获益。 郑州大学王立东教授领衔的研究团队通过全基因组关联研究，发现了中国人群中的食管癌易感基因C20orf54和PLCE1，这一结果发表在2010年的《自然遗传学》（Nature Genetics）杂志。 山西省长治医学院纪爱芳副教授关于C20orf54进一步研究进展的大会发言，显示遗传易感性对食管癌的形成有着至关重要的作用，C20orf54功能性单核苷酸多态性（SNP）与食管鳞癌风险相关。 意大利帕多瓦大学学者检测巴雷特食管、食管腺癌、食管鳞癌和对照正常人群食管/食管癌组织的食管鳞状细胞癌抗原（SCCA）表达后发现，这一抗原在食管癌中表达最高，巴雷特食管其次，均显著高于正常对照组。因此，经胃镜活检监测食管反流病患者的SCCA表达水平，有助于筛选出“高危”病例并加强监测。东西方食管癌研究对比 此次大会专门设立一场关于“食管鳞癌诊治：东西方对比”的主题讨论，邀请德国、中国香港、日本专家进行报告。德国学者介绍了在西方国家最重要的两个食管癌治疗指南，即美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和欧洲内科肿瘤学会年会（ESMO）指南。最新版NCCN指南建议，手术仍是早期（Ⅰ~Ⅱ期）非颈部食管癌患者的首选；颈部食管癌的首选治疗则是根治性的放化疗方案（放疗剂量：50.4 Gy）；对局部晚期的食管癌患者应考虑进行术前新辅助放化疗（放疗剂量：45~50.4 Gy）。ESMO方案与NCCN方案大部分相似。 日本学者介绍了食管癌前哨淋巴结的研究情况。食管的淋巴转运分布从颈部到上腹部，范围广泛，这决定了食管癌淋巴结转移的复杂性、多样性。经术前放射性显像技术形成的淋巴系统成像，进行前哨淋巴定位，有助于指导术中淋巴结清扫范围。

来源 医师报 2012版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南的修订内容较为广泛，亮点也颇多，比如在手术、病理分型、基因检测、药物治疗等方面均有调整。通过内容的更新，我们也看到非小细胞肺癌（NSCLC）的个体化治疗已更加趋于规范和完善。本文仅就一些更新要点进行解析。 更新1 VATS被纳入早期肺癌的标准治疗 电视胸腔镜手术（VATS） 又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最广泛的胸腔镜手术。VATS的出现是对开胸手术的一个巨大挑战，近年来VATS在胸外科治疗领域已广为普及。2007年美国有近1/3的肺癌手术为微创胸腔镜手术，比2002年增长了300%。VATS与开胸手术相比在手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量方面均无明显差异，其优势在于手术创伤小、保护肺功能、减少术后疼痛、术后恢复快，并可缩短住院时间、降低成本，对高危患者存在优越性。 目前的循证医学证据显示，VATS治疗Ⅰ期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显差异，所以2012版NCCN指南推荐如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS是一个可接受的合理选择，应成为早期肺癌的标准治疗，也是未来肺癌外科治疗发展的主要方向之一。 更新2 “原位腺癌”取代细支气管肺泡癌 2011年初，国际肺癌研究学会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）公布了肺腺癌的国际多学科分类新标准。这个分类标准考虑到不同学科对肺腺癌认识的更新，是首次以多学科整合平台为基础的分类。新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念，因为该词在5种不同类型的腺癌中均有使用，给临床诊治和研究造成很大混乱。 2012版NCCN指南同样采取了新的腺癌分类标准：原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌和浸润性腺癌变异型。“原位腺癌”是腺癌的一个新分类，即局限性的肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3 cm）。这个新名词将取代“细支气管肺泡癌”，这也是2012版NCCN指南病理部分最重要的更新。 更新3 明确FISH为ALK基因检测金标准 2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患者进行ALK检测，并作为2A类推荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。 在病理原则中，NCCN推荐采用荧光原位杂交（FISH）方法检测NSCLC中EML4-ALK融合基因。尽管聚合酶链反应（PCR）和免疫组化法（IHC）还在评估当中，但FISH检测法优于以上两者，目前被认为是“金标准”，一个很大的优点是目前已有商业化探针，可用于诊断ALK重排。所以FISH检测将有助于确定可从克唑替尼治疗中受益的肺癌患者。 尽管EML4-ALK阳性患者的某些特征（如腺癌、不吸烟或轻度吸烟）与EGFR突变者相似，但ALK阳性的患者对EGFR TKIs耐药。2012版NCCN指南指出，EGFR突变和ALK重排往往是互相排斥的，对于ALK阳性但克唑替尼耐药的患者，二线治疗给予厄洛替尼或吉非替尼是无效的。 更新4 克唑替尼加入一线治疗行列 2012版NCCN指南推荐对于ALK阳性的NSCLC患者一线治疗可选择克唑替尼。近年来，EML4-ALK已成为靶向治疗研究的新宠。在NSCLC患者中，ALK重排的阳性率大约为3%～5%，在腺癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中EML4-ALK 融合的几率高，且与ALK阴性的NSCLC患者相比，ALK阳性患者年龄较轻，但预后较差。 克唑替尼是ALK和c-MET基因或其变异体的双重阻断剂。两项多中心单臂临床试验显示，对于ALK阳性的NSCLC患者，克唑替尼具有显着的治疗活性。一项是PROFILE1001研究第2部分扩展队列研究，共纳入119例患者，克唑替尼组的客观缓解率（ORR）为61%，中位缓解持续时间为48.1周。另一项研究是PROFILE 1005，来自12个国家的136例既往化疗失败的ALK阳性晚期NSCLC患者（93%的患者至少接受过2个以上化疗方案的治疗）接受克唑替尼治疗。结果显示，患者ORR为50%，中位缓解持续时间为41.9周。两项研究观察到的最常见的不良反应（≥25%）为视力障碍、恶心、腹泻、水肿和便秘。基于以上两项研究结果，2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗。 克唑替尼是否可用于二线治疗？目前一项正在进行的随机Ⅲ期临床研究（PROFILE1007）对克唑替尼与其他二线治疗方案进行了比较，我们也期待结果的发表。 克唑替尼加入一线治疗无疑是NSCLC患者靶向治疗的一项重大突破，但是尽管有效率比较高（>80%），但克唑替尼治疗有效的患者通常在用药1年后就会发生耐药，所以探明克唑替尼耐药机制及如何克服耐药仍有待进一步研究探索。 更新5 维持治疗又添生力军——吉西他滨 肺癌的维持治疗已经得到广泛的关注。随着培美曲塞、吉非替尼、厄洛替尼、多西他赛等药物批准用于维持治疗，在2012版NCCN指南中吉西他滨也被作为2A类推荐用于继续维持治疗。 2010年M. Perol等在《J ournal of Clinical Oncology》杂志上发表了IFCT-GFPC0502研究结果。这是一项随机Ⅲ期临床研究，肺癌患者一线给予顺铂+吉西他滨方案化疗4周期后按1:1:1随机分为吉西他滨维持、厄洛替尼维持或观察三组。结果显示，维持治疗组的PFS都明显较观察组延长，其中吉西他滨维持治疗组的PFS延长尤为突出（3.8个月），而厄洛替尼维持治疗组的PFS为2.9个月，观察组的PFS为1.9个月。Brodowicz于2006年在 《Lung Cancer》上发表的Ⅲ期随机临床研究，对比一线应用吉西他滨+顺铂方案后吉西他滨继续维持治疗组与最佳支持治疗组的疗效，结果显示两组PFS略有差异，但OS无差异。因此，2012版NCCN指南推荐吉西他滨作为继续维持治疗药物，NSCLC患者尤其是鳞癌患者在维持治疗时又多了一种药物选择。 2012版NCCN指南对维持治疗的推荐级别也做了提升。对于腺癌、大细胞癌、NSCLC 患者，继续维持治疗中将培美曲塞从2B类推荐改为2A类推荐；换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，且删除了多西他赛（3类）。对于鳞癌患者，换药维持治疗中厄洛替尼从2B类推荐改为2A类，多西他赛从3类推荐改为2B类。 更新6 其他方面的更新 二线治疗 目前肺癌二线治疗的缓解率不足10%。对于一线治疗中或一线治疗后进展的PS 0~2的患者，NCCN指南推荐给予多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类的两药方案±贝伐珠单抗。 因克唑替尼已被写入NCCN指南，所以在含铂类的两药方案±贝伐珠单抗后将“若厄洛替尼已作为一线方案并为腺癌类型”改为“若厄洛替尼或克唑替尼已作为一线方案并为非鳞癌病理类型”，并且推荐级别从2B类改为2A类。 放疗建议 对于早期肺癌，由于与手术和3D CRT相比，SABR（立体定向消融放射治疗）的局部控制率和总生存期较高，且成本效益更好，所以新版NCCN指南指出：ⅠA期 （周围 T1ab，N0）的辅助治疗，不能手术的患者，将根治性RT改为根治性RT或SABR；ⅠB 期（周围T2a，N0） 、Ⅰ期（中心 T1ab-T2a，N0）、Ⅱ期（T1ab~T2ab，N1；T2b，N0）、ⅡB期（T3，N0），不能手术的患者，根治性RT改为根治性RT或SABR±化疗。可见SABR是值得所有早期肺癌患者考虑的一项重要选择。 结语 近年来， NSCLC领域的变化可谓是翻天覆地，从今年NCCN指南的变化来看，不但是治疗策略的改变，也非常注重细节变化，随着循证医学证据越来越充分，NCCN指南的推荐级别也得到广泛共识，逐渐增高。NSCLC的治疗已经逐步进入个体化治疗时代，病理学、免疫表型、预后和预测的标志基因和蛋白已经成为指导肺癌个体化治疗的指标，从而“对症下药”，整体上改善了患者的生存期。当然，一些新的驱动基因被不断发现，也衍生出新的靶向治疗药物，我们还需要更多探索性的研究，寻求新的治疗策略。

重症肌无力是一种免疫性疾病，这类疾病的特点之一就是病程呈慢性迁延性，缓解与恶化交替，大多数病人经过治疗可以达到临床痊愈（即病人的临床症状和体征消失，和正常人一样能正常生活、学习、工作，并停止一切治疗重症肌无力的药物）。它不但给病人身体上造成很大的痛苦，也给家庭和社会带来很大的负担，该病因病程长而且难治，给患者带来的心理压力也很大，从而影响疾病的好转和康复。好的心理状态会给患者增添无比强大的抗病能力，坚定的生活信念能促进疾病早日康复。 有的患者可有一个长时间的缓解期，但本病患者往往由于精神创伤、全身各种感染、过度劳累、内分泌失调、免疫功能紊乱、妇女月经期等等多种因素而复发或加重病情，因此，重症肌无力症状的反复性成为本病的特点。只有认识到这一点，了解引发症状反复的诱因，才能采取相应的预防措施和积极治疗，从而避免或减少重症肌无力症状的反复。治疗重症肌无力要根据患者的具体症状采取针对性的治疗方式，这样才能起到最好最有效的治疗效果。其中有以下具体治疗方法：1．非手术治疗：⑴中药治疗；⑵抗胆碱酯酶药治疗；⑶激素治疗。在实际工作中，大多数病人不使用激素。患者就诊时以前未用激素的，原则上不用激素治疗。用激素治疗的准备做手术的，可考虑逐渐减量以至适应手术治疗。做过手术的，不需手术治疗的及病情较急的可考虑激素治疗。但在病情稳定或临床症状消失后可逐渐减量至停用。⑷丙种球蛋白治疗；⑸血浆置换疗法；⑹其它免疫抑制剂治疗。2．手术治疗：重症肌无力患者常见胸腺异常，约15%的重症肌无力患者合并胸腺瘤，约70%的重症肌无力患者有胸腺增生或胸腺瘤，淋巴滤泡增生。研究证明：胸腺是产生致病抗体——乙酰胆碱受体抗体的主要场所，本病的发生与胸腺有密切的关系，胸腺中的T细胞、B细胞、肌样细胞对重症肌无力的发生起着重要作用。切除胸腺瘤或增生的胸腺就切除了重症肌无力患者的主要发病源头，重症肌无力患者如不切除胸腺就很难达到理想治疗的目的。因此，临床上治疗是以手术切除治疗为主。传统手术治疗是开放手术，需要正中切开胸骨，创伤大，手术切口长达25cm。我科早已放弃此开放手术方法。我们手术采用的是电视胸腔镜技术。即在患者的侧胸壁上做一个0.5cm或1cm切口做为胸腔镜观察孔，另做一个1.5-2.0cm切口做操作孔（此为两孔法）或者是做2个0.5cm切口做为操作孔（此为三孔法），通过电视胸腔镜技术微创切除胸腺瘤或增生的胸腺及前纵隔脂肪组织。术后第一天即可以进食及下床活动，术后一周即可出院正常工作、生活。从住院到出院总费用大约1.0万元。如果愿意可与我联系，我尽可能为你提供帮助！南方医科大学第三附属医院（原第一军医大学）胸心血管外科 主治医师 胸心外科学硕士 王禹冰手机：13697408120

患者李某，男，今年27岁，10年前开始出现咯血，一开始没有引起他的重视，农村孩子家里条件不好，一般都是不到万不得以不会到医院去看病的。在这之后的10年里，李某的咯血症状反复发作，一年前又出现咳脓痰，眼看病情越来越重，李某家人无耐只有带他四处求医，在多家医院就诊，被诊断为“支气管扩张症”，需要手术治疗。但是手术的创伤太大，手术费用高，让李某及家人望而却步。李某在网上了解到我院是全国开展胸腔镜微创手术最早的医院之一，怀着试试看的态度来到我院就诊。我科蔡瑞君教授及王禹冰医师为李某进行了胸腔镜手术，只用一个1cm小孔及一个4cm长的切口就切除了李某患病的右肺下叶。术后病理检查发现：患者的气管腔内有大量脓性分泌物和泡沫细胞，肺组织呈肺不张或代偿性肺气肿改变。支气管腔内栓子样物为大量排列规则的植物纤维及细胞壁成分。也就是说患者的右肺下叶支气管内有一植物性异物，这个“小木棍”就是导致患者反复咯血、咳嗽、咳脓痰的“真正原凶”。经过回忆李某才恍然大悟，原来10年前患者在水库炸鱼时被炸伤右侧胸部，当地医院还在李某的胸壁伤口内取出了几根小木棍，当时可能有一根小木棍“钻”进了李某的右肺内，这一“住”就是10年。术后患者恢复良好，无咯血、咳嗽、咳脓痰等症状，术后10天顺利出院。 下图为患者的术后病理检查结果：发稿人：王禹冰 联系电话：13697408120；020-62787240；020-62787241；020-61641826；